■ 실험동물에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2014.12.16.>
우수동물실험시설 지정신청서
접수번호		접수일	처리기간	30일
신청인 (대표자)	성명	생년월일
주소	전화번호
지정시설	명칭(상호)
소재지	전화번호
등록번호	등록일
「실험동물에 관한 법률」 제10조제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 위와 같이 우수동물실험시설의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자)	(서명 또는 인)
식품의약품안전처장 귀하
신청인(대표자) 제출서류	1. 「실험동물에 관한 법률 시행규칙」 별표 2 제1호에 따른 인력의 자격이나 경력을 증명하는 서류 1부 2. 「실험동물에 관한 법률 시행규칙」 별표 2 제2호에 따른 시설의 면적과 배치도면(장치와 설비를 포함한다) 3. 「실험동물에 관한 법률 시행규칙」 별표 2 제3호에 따른 표준작업서 1부	수수료 200,000원
담당공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 사업자등록증(개인사업자인 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 사업자등록증을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 아니하는 경우에는 신청인 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인(대표자)	(서명 또는 인)
처리절차
	신청서 작성		‣	접 수		‣	검 토 (현장확인)		‣	결 재		‣	등록증 발급
	신청인			처 리 기 관 (식품의약품안전처)			처 리 기 관 (식품의약품안전처)			처 리 기 관 (식품의약품안전처)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]